Programhandbok – Att uppdatera patientanteckningar sakert

All vårdpersonal som skriver i journalsystem ska följa regionens riktlinjer för säker dokumentation. Här följer en sida ur programhandboken för Cosmic – avsnittet om att uppdatera patientanteckningar på ett säkert sätt.

UPPDATERA PATIENTANTECKNINGAR – SÄKERT

Steg 1 – Logga in korrekt
Använd alltid SITHS-kort och pinkod. Kontrollera att ditt namn visas i systemet innan du öppnar en journal. Använd aldrig kollegas inloggning.

Steg 2 – Välj rätt patient
Kontrollera personnummer och namn mot id-handling eller armband vid osäkerhet. Fel patient i journalen är en allvarlig patientsäkerhetsrisk.

Steg 3 – Skriv tydligt och sakligt
Anteckningar ska vara faktabaserade, datade och signerade. Skriv vad du observerat och gjort – inte spekulationer eller personliga åsikter om patienten. Använd korrekt medicinsk terminologi där det passar.

Steg 4 – Spara och lås
Klicka Spara innan du lämnar fönstret. Osparade ändringar kan försvinna. Kontrollera att tidsstämpel och signatur registrerats.

Steg 5 – Rätta fel på rätt sätt
Radera aldrig journalanteckningar – de ska vara spårbara. Vid fel: skriv en ny anteckning som rättar tidigare information enligt regionens mall. Markera tydligt att det är en rättelse.

Steg 6 – Logga ut
Logga alltid ut när du lämnar arbetsstationen, även vid korta avbrott. En olåst dator med öppen journal är en av de vanligaste orsakerna till integritetsincidenter inom vården.

Förbjudet

Copiera inte journaltext till privata enheter. Skicka inte patientuppgifter via privat e-post eller sms. Dela inte lösenord eller SITHS-kort. Läs inte journaler för patienter du inte vårdar – otillbörlig journalgranskning är brott enligt patientdatalagen och kan leda till anmälan till Inspektionen för vård och omsorg (IVO).

Mallar och struktur

Cosmic innehåller färdiga mallar för omvårdnadsanteckningar, riskbedömningar och läkemedelslistor. Använd alltid godkända mallar i stället för fri text när det finns – det gör journalen enhetlig och lättare att läsa för kollegor. Om du behöver skriva fri text, följ regionens riktlinjer för språk och längd.

Samtycke och sekretess

Patienten har rätt att veta vad som dokumenteras om dem. Uppgifter som rör psykisk hälsa, smittsamma sjukdomar eller sociala förhållanden kräver extra försiktighet. Dela aldrig journalinformation med anhöriga utan patientens samtycke, om inte särskilda undantag gäller enligt lag.

Vid tekniska problem

Om systemet kraschar innan du sparat – dokumentera på papper enligt reservrutin och för över till Cosmic så snart systemet fungerar. Ange att anteckningen skrevs på papper först. Reservrutinen finns utskriven i teamrummet och i personalhandboken. Chefsjuksköterskan ska informeras om längre driftstopp.