Handover and Reports: Wound chart note

Wound chart note
English: Write a formal report in the patient chart. Describe exactly how the patient's wound looks today and what care you gave.
Svenska: Skriv en formell rapport i patientjournalen. Beskriv exakt hur patientens sår ser ut idag och vilken behandling du har gett.

Omvårdnadsanteckning — sår

Omvårdnadsanteckning / Sårjournal — Melior, geriatriska avdelning 42

Patient: Astrid Lindqvist, 79 år, rum 422

Personnummer enligt journal

Datum och tid: 16 september 2026, kl. 11.20

Signerad av: Sara Ahmadi, undersköterska, delegerad sårskötsel

Skiftansvarig sjuksköterska: Linda Nilsson

Formell rapport i patientjournalen — sår på höger underben, daglig dokumentation enligt regionens sårskötselrutin.

Anledning till anteckning: daglig sårkontroll och behandling enligt sårplan upprättad av sjuksköterska och läkare 10 september.

Patientens sår ser idag ut så: sår på höger underben lateralt, cirka tre gånger fem centimeter, ytligt med ljus röd sårbotten.

Kanter: jämna, inte upphöjda, ingen svart nekrotisk vävnad synlig idag — förbättring jämfört med förra veckans mörka kanter.

Exsudat: lite seröst, genomskinligt, inte gult eller grönt — fuktighetsbalans bedöms som lätt fuktig enligt TIME-modellen.

Omgivande hud: torr, lätt fjällande, ingen tydlig rodnad mer än en centimeter från sårkant — ingen misstanke om infektion idag.

Lukt: ingen obehaglig lukt vid omläggning — dokumenterat efter patientens och min egen bedömning.

Smärta: patient uppger 2 på skalan 0–10 vid omläggning, minskar efter vila — smärtbedömning före och efter dokumenterad.

Exakt hur såret ser ut idag: rengjort sårbotten synlig, inga lösa fibriner kvar efter dagens rengöring, sårbotten granulerande.

Behandling given idag kl. 11.00 enligt delegering och sårplan:

Steg 1: Händer desinficerade, patient informerad, lättnad med extra kudde under höger ben för komfort.

Steg 2: Gamla bandage avlägsnat försiktigt i riktning från sår, engångsmaterial använt enligt basal hygien.

Steg 3: Sår rengjort med koksaltlösning 0,9 procent, utifrån centrum, utan att gnida hårt mot sårbotten.

Steg 4: Torrt runt sår med ren kompress, sårbotten fuktad med hydrogel tunn skikt enligt ordination på sårplan.

Steg 5: Absorberande bandage lagt över, fixerat med tubbandage utan för hårt tryck — cirkulation i tår kontrollerad normal.

Steg 6: Patient informerad om att ringa trygghetslarm om bandage lossnar eller om smärta ökar före nästa omläggning.

Material dokumenterat: koksaltlösning, hydrogel, absorberande bandage, tubbandage — enligt avdelningens standardlista.

Patient lugn under proceduren, samtal under omläggning — Astrid tackade och kunde strax efter äta lunch i matsalen.

Plan enligt sårplan: omläggning dagligen undersköterska, sjuksköterska bedömer sår var tredje dag, läkare om infektion misstänks.

Nästa omläggning: 17 september kl. 11.00, samma rum 422 — kollega Erik har delegering och kan utföra om Sara ej på plats.

Fotografi av sår taget idag enligt rutin och lagrat i Melior med patientens samtycke — jämförelse med foto 10 september.

Risk: fallrisk patient, mobiliserar med rollator — sårskötsel inte hindra mobilisation enligt fysioterapeutens plan.

Anhörig: dotter ringde igår, informerad av Linda att såret förbättras — inga nya anhörigsamtal idag.

Formell rapport sammanfattning: sår 3x5 cm, ljus röd botten, lite seröst exsudat, ingen infektionssignaler idag.

Behandling: rengöring NaCl, hydrogel, absorberande bandage, tubbandage — smärta 2/10, patient stabil.

Anteckning signeras i Melior med SITHS-kort — Sara Ahmadi, undersköterska, geriatriska avdelning 42.

Läkare och sjuksköterska kan läsa denna omvårdnadsanteckning för uppföljning — exakt beskrivning och behandling dokumenterad.

Beskriv exakt hur patientens sår ser ut och vilken behandling du gett — detta är dagens formella rapport i patientjournalen.

Ingen vidare åtgärd idag utöver plan — kontakta Linda om exsudat ökar eller rodnad sprider sig under eftermiddagen.

Dokumentation klar kl. 11.25 — patientjournal uppdaterad enligt patientdatalagen och avdelningens dokumentationskrav.

Sårkant bedömd utan ökad värme jämfört igår — temperatur hud normal vid palpation enligt undersköterskas bedömning.

Patient mobiliserade till matsalen efter omläggning med rollator och en personal — fallrisk rutin följd, inget incident.

Läkare Dr. Persson informerad via Linda om dagens status — fortsatt plan hydrogel och daglig omläggning tills sjuksköterska bedömer annat.

Formell rapport i patientjournalen: såret ser ut som beskrivet ovan, behandling given enligt steg 1–6, signeras Sara Ahmadi.

Sårskötselrutin region Örebro län följd — engångsmaterial kastat i gul behållare, arbetsplats rengjord efter omläggning.

Patientens sår på höger underben lateralt: inga nya sår på andra ställen idag — helkroppsscan enligt rutin igår kväll utan nya tryck.

Sjuksköterska Linda granskade sår kl. 11.15 före min dokumentation — godkänd bedömning, samma plan fortsätter.

Astrid Lindqvist rum 422: mobiliserar med rollator, aptit god, sårskötsel idag utan komplikation — formell anteckning klar i Melior.

Beskriv exakt hur såret ser ut och vilken behandling given — rapport enligt uppdrag, objektiv och signerad undersköterska.

Tid för omläggning: start 11.00, klart 11.18 — patient komfortabel, bandage sitter, inga läckage vid kontroll efter fem minuter.

Materialförbrukning registrerad i Melior enligt avdelnings rutin — hydrogel tub nr enligt lager, bandage storlek medium.

Infektionsparametrar: CRP senaste 12 september 18 mg/L enligt läkare — lokalt sår utan tecken till klinisk infektion idag.

Planerad läkarebedömning sår 19 september — till dess daglig undersköterskeomläggning och sjuksköterskakontroll var tredje dag.

Sår på höger underben: granulerande botten, seröst exsudat minimalt, hydrogel och absorberande bandage applicerat — dokumenterat.

Patientjournal uppdaterad — formell rapport beskriver sårets utseende idag och all behandling undertecknad Sara Ahmadi undersköterska.

Skiftansvarig Linda informerad muntligt efter signering — ingen ändring i sårplan, fortsätt enligt ordination i Melior.

Omvårdnadsanteckning sår Astrid Lindqvist: exakt beskrivning och behandling enligt sårskötselrutin regionen — klar för granskning.

Sara Ahmadi, undersköterska