Medicine and Rules: Deviation report

Deviation report
English: Write a mistake report. A patient got their medicine one hour late. Describe what happened and why.
Svenska: Skriv en avvikelserapport. En patient fick sin medicin en timme för sent. Beskriv vad som hände och varför.

Avvikelserapport

AVVIKELSERAPPORT — läkemedel givet för sent

Region Örebro län, Örebro universitetssjukhus, geriatriska avdelning 42

Rapporttyp: Avvikelse medicinhantering — försenad givning

Datum händelse: 23 september 2026

Datum rapport: 23 september 2026, kl. 15.30

Rapportansvarig: Sara Ahmadi, undersköterska

Skiftansvarig sjuksköterska: Linda Nilsson

Patient: Astrid Lindqvist, 79 år, rum 422

Personnummer enligt journal

Läkemedel: Metformin 500 mg, en tablett per ordination kl. 08.00 med frukost

Planerad givningstid: 23 september 2026, kl. 08.00

Faktisk givningstid: 23 september 2026, kl. 09.05

Försening: cirka en timme och fem minuter — patient fick sin medicin en timme för sent.

Beskrivning av vad som hände:

Kl. 07.45 morgonmöte på avdelning 42 — Astrid markerad för medicin 08.00, ska äta frukost i matsalen med rollator.

Kl. 08.00 Sara i medicinrum förbereder 08.00-lista — Astrid inte i rum, enligt plan på väg till matsalen med Erik.

Kl. 08.05 Erik meddelar att Astrid fastnat i väntan på hiss — matsalen kö, hon kommer tillbaka till rum 422.

Kl. 08.10 Sara prioriterar akut falllarm rum 415 — kollega behöver hjälp, region rutin akut före rutinmedicin.

Kl. 08.25 akut situation klar — patient stabil, Sara åter till medicinrum, Astrid redan tillbaka i rum 422.

Kl. 08.40 Sara hämtar Metformin i dosett, dubbelkollar ordination Melior — korrekt patient, korrekt dos.

Kl. 09.05 medicin given till Astrid i rum 422 med frukostbricka som anlänt — patient tog tablett med vatten, ingen kräkning.

Smärtbedömning och status: patient stabil, glukos enligt plan inte akut — ingen synlig försämring efter försenad dos.

Varför det hände — rotorsaker:

Orsak 1: Underbemanning vid akut falllarm samma tidsblock som 08.00-medicin — två händelser samtidigt.

Orsak 2: Patient inte i matsal enligt plan — försening i frukostflöde gjorde att medicin inte gavs vid bricka kl. 08.00.

Orsak 3: Ingen tydlig avprickning på whiteboard att Astrid väntade medicin efter återkomst till rum — rutin missad.

Orsak 4: Sara som primär medicinansvarig 08.00 lämnade listan utan att delegera Astrid till Erik explicit.

Bidragsfaktor: medicinrum bredvid teamrum men stängd dörr under akut — kollegor såg inte att 08.00-lista pausades.

Patientsäkerhet bedömning: låg till medel risk — Metformin försenad en timme, inte insulin eller akut antikoagulantia.

Läkare Dr. Persson informerad av Linda kl. 10.00 — ingen ordination om extra kontroll krävs, fortsatt schema.

Patient informerad: Astrid fick veta att medicin gavs senare, förklaring given, hon förstod och utan oro.

Anhörig ej kontaktad — enligt rutin ej nödvändigt för denna avvikelseklass utan läkareordination.

Åtgärder direkt efter händelse:

Dokumentation i Melior kl. 09.10 med faktisk tid 09.05 och notis försenad givning enligt ordination.

Avvikelse loggad i avdelningens avvikelsesystem med klassificering läkemedel försenad.

Muntlig rapport till Linda Nilsson kl. 09.15 — skiftansvarig informerad innan formell rapport.

Whiteboard uppdaterad med rutin: patient som missar matsal ska få medicin i rum inom 30 minuter.

Planerade åtgärder för att förhindra upprepning:

Förslag 1: två personer på 08.00-medicin vid full bemanning — en akut backup, en följer lista.

Förslag 2: markering på whiteboard medicin väntar rumnummer när patient inte i matsal kl. 08.00.

Förslag 3: genomgång i morgonmöte 24 september — försenad medicin som teamärende, inte individuellt skuld.

Förslag 4: Linda föreslår audit av 08.00-flöde en vecka — mäta förseningar och orsaker systematiskt.

Avvikelserapport sammanfattning: Astrid Lindqvist fick Metformin 500 mg kl. 09.05 istället planerad 08.00.

Vad hände: akut falllarm, patient ej i matsal, pausad medicinlista utan delegering.

Varför: underbemanning, parallella händelser, rutin whiteboard ej följd, ingen explicit delegering.

Patient skadad: ingen känd skada vid uppföljning kl. 12.00 glukos och status stabil.

Rapport signerad: Sara Ahmadi, undersköterska, SITHS-kort, 23 september 2026 kl. 15.30.

Granskning: Linda Nilsson, skiftansvarig sjuksköterska, kompletterar rapport kl. 16.00.

En patient fick sin medicin en timme för sent — beskriv vad som hände och varför — detta dokument uppfyller uppdraget.

Kopia enligt regionens rutin: enhetschef, kvalitetssamordnare avdelning, patientjournal referens Melior anteckning.

Kl. 08.12 falllarm rum 415: patient med yrsel vid toalett, Erik och Sara till plats, ingen skada, patient tillbaka i säng.

Kl. 08.18 Linda tillkallad via växel till falllarm — skiftansvarig kunde inte täcka 08.00-medicin parallellt med akut.

Kl. 08.35 Erik erbjöd att ge Astrid medicin men hade inte dosett färdig — väntade på Sara efter akut enligt rutin två ögon.

Kl. 09.00 Astrid frågade om sin diabetesmedicin — Erik förklarade att tablett kommer snart — patient lugn, ingen agitation.

Kl. 09.20 Linda granskade Melior-anteckning — försenad givning dokumenterad korrekt med tid och orsak enligt standard.

Kl. 10.30 teamgenomgång: försenad Metformin diskuterad — kollegor informerade om whiteboard-rutin för matsal och medicin.

Kl. 12.00 uppföljning Astrid: glukos 6.2 mmol enligt plan, aptit god, ingen illamående — ingen akut effekt av försening.

Kl. 14.00 Linda muntlig rapport till enhetschef — avvikelse klassificerad som läkemedel försenad, inte allvarlig skada.

Jämförelse med liknande avvikelser: avdelning 42 hade två försenade 08.00-doser förra månaden — mönster matsal och akut.

Metformin är inte livskritiskt vid en timmes försening för denna patient enligt Dr. Persson — men rutin ska följas varje dag.

Astrid har typ 2-diabetes, stabil på Metformin — ordination gäller lång tid — försening en gång, risk bedömd medel inte hög.

Erik bekräftar i rapport: han såg att Sara pausade lista men visste inte att Astrid väntade medicin efter återkomst från matsal.

Förbättring: medicinskylt MEDICIN STÖR EJ införd från vecka 3 guide — minska störning under nästa 08.00-pass.

Avvikelserapport komplett: vad som hände tidslinje, varför rotorsaker, åtgärder, förhindra upprepning — signerad Sara Ahmadi.

Sara Ahmadi